Wybierz specjalizację:

Specjalizacja: wybierz Alergologia Anestezjologia i intensywna terapia Angiologia Audiologia i foniatria Balneologia i medycyna fizykalna Chirurgia dziecięca Chirurgia klatki piersiowej Chirurgia naczyniowa Chirurgia ogólna Chirurgia onkologiczna Chirurgia plastyczna Choroby płuc Choroby wewnętrzne Choroby zakaźne Dermatologia i wenerologia Diabetologia Endokrynologia Gastroenterologia Genetyka kliniczna Geriatria Ginekologia onkologiczna Hematologia Hipertensjologia Intensywna terapia Immunologia kliniczna Kardiochirurgia Kardiologia Kardiologia dziecięca Medycyna nuklearna Medycyna paliatywna Medycyna pracy Medycyna ratunkowa Medycyna rodzinna Medycyna sportowa Medycyna sądowa Medycyna transportu Medycyna tropikalna Nefrologia Neonatologia Neurochirurgia Neurologia Neurologia dziecięca Okulistyka Onkologia i hematologia dziecięca Onkologia kliniczna Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Otorynolaryngologia Otorynolaryngologia dziecięca Patomorfologia Pediatria Położnictwo i ginekologia (bez przyjmowania porodów) Położnictwo i ginekologia (z przyjmowaniem porodów) Protetyka stomatologiczna Psychiatria Psychiatria dzieci i młodzieży Radiologia - diagnostyka obrazowa Radioterapia onkologiczna Rehabilitacja medyczna Reumatologia Seksuologia Toksykologia kliniczna Transfuzjologia kliniczna Transplantologia kliniczna Urologia Urologia dziecięca

Dodaj kolejną specjalizację

Specjalizacja: wybierz Alergologia Anestezjologia i intensywna terapia Angiologia Audiologia i foniatria Balneologia i medycyna fizykalna Chirurgia dziecięca Chirurgia klatki piersiowej Chirurgia naczyniowa Chirurgia ogólna Chirurgia onkologiczna Chirurgia plastyczna Choroby płuc Choroby wewnętrzne Choroby zakaźne Dermatologia i wenerologia Diabetologia Endokrynologia Gastroenterologia Genetyka kliniczna Geriatria Ginekologia onkologiczna Hematologia Hipertensjologia Intensywna terapia Immunologia kliniczna Kardiochirurgia Kardiologia Kardiologia dziecięca Medycyna nuklearna Medycyna paliatywna Medycyna pracy Medycyna ratunkowa Medycyna rodzinna Medycyna sportowa Medycyna sądowa Medycyna transportu Medycyna tropikalna Nefrologia Neonatologia Neurochirurgia Neurologia Neurologia dziecięca Okulistyka Onkologia i hematologia dziecięca Onkologia kliniczna Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Otorynolaryngologia Otorynolaryngologia dziecięca Patomorfologia Pediatria Położnictwo i ginekologia (bez przyjmowania porodów) Położnictwo i ginekologia (z przyjmowaniem porodów) Protetyka stomatologiczna Psychiatria Psychiatria dzieci i młodzieży Radiologia - diagnostyka obrazowa Radioterapia onkologiczna Rehabilitacja medyczna Reumatologia Seksuologia Toksykologia kliniczna Transfuzjologia kliniczna Transplantologia kliniczna Urologia Urologia dziecięca ×

Specjalizacja: wybierz Alergologia Anestezjologia i intensywna terapia Angiologia Audiologia i foniatria Balneologia i medycyna fizykalna Chirurgia dziecięca Chirurgia klatki piersiowej Chirurgia naczyniowa Chirurgia ogólna Chirurgia onkologiczna Chirurgia plastyczna Choroby płuc Choroby wewnętrzne Choroby zakaźne Dermatologia i wenerologia Diabetologia Endokrynologia Gastroenterologia Genetyka kliniczna Geriatria Ginekologia onkologiczna Hematologia Hipertensjologia Intensywna terapia Immunologia kliniczna Kardiochirurgia Kardiologia Kardiologia dziecięca Medycyna nuklearna Medycyna paliatywna Medycyna pracy Medycyna ratunkowa Medycyna rodzinna Medycyna sportowa Medycyna sądowa Medycyna transportu Medycyna tropikalna Nefrologia Neonatologia Neurochirurgia Neurologia Neurologia dziecięca Okulistyka Onkologia i hematologia dziecięca Onkologia kliniczna Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Otorynolaryngologia Otorynolaryngologia dziecięca Patomorfologia Pediatria Położnictwo i ginekologia (bez przyjmowania porodów) Położnictwo i ginekologia (z przyjmowaniem porodów) Protetyka stomatologiczna Psychiatria Psychiatria dzieci i młodzieży Radiologia - diagnostyka obrazowa Radioterapia onkologiczna Rehabilitacja medyczna Reumatologia Seksuologia Toksykologia kliniczna Transfuzjologia kliniczna Transplantologia kliniczna Urologia Urologia dziecięca ×

Inna specjalizacja:

Wybierz formę udzielania świadczeń:

praktyka lekarska stacjonarna (własny gabinet)

praktyka lekarska w podmiocie i miejscu wezwania (np. kontrakt)

zatrudnienie na umowie o pracę, umowie zleceniu, wolontariat

Rozszerzenia zakresu ubezpieczenia:

zabiegi inwazyjne (zabiegi chirurgiczne, endoskopowe lub z zakresu radiologii interwencyjnej lub wymagające uzyskania od pacjenta lub uprawnionej osoby zgody na przeprowadzenie zabiegu w formie pisemnej)

OC najemcy ruchomości (uszkodzenie mienia, którego lekarz nie jest właścicielem, np. użyczonego / udostępnionego przez przychodnię, w leasingu etc.)

nocna i świąteczna pomoc lekarska wyjazdowa

pogotowie ratunkowe / szpitalny oddział ratunkowy (SOR)

medycyna estetyczna (niechirurgiczne zabiegi wykonywane w celu poprawy wyglądu np. krioterapia, wstrzykiwanie osocza bogatopłytkowego, kwasu hialuronowego, toksyny botulinowej itp.)

chirurgia plastyczna (zabiegi operacyjne służące poprawie wyglądu, ubezpieczenie nie dotyczy oczekiwanego efektu, a jedynie wykonywanych procedur medycznych)

biegły sądowy / lekarz orzecznik

Czy w ostatnich 3 latach miały miejsce szkody / roszczenia z zakresu odpowiedzialności cywilnej:

TAK

NIE

Podaj informacje nt. roszczenia / odszkodowania:

Dane kontaktowe:

Zaloguj się lub zarejestruj konto. Dane zostaną uzupełnione automatycznie.
Formularz logowania/rejestracji

Email*:

Imię i Nazwisko:

Telefon:

Numer PWZ:

Oświadczenia i zgody formalne: Zaznacz wszystkie Zaznacz wymagane

* Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia została mi przekazana pełna informacja o przetwarzaniu danych osobowych.

* Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem treść dokumentu zawierającego informacje o produkcie ubezpieczeniowym.

* Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem, zapoznałem się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wskazanych w treści niniejszej wnioskopolisy.

* Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi umowy ubezpieczenia, w zakresie rodzajów ryzyk objętych umową ubezpieczenia, warunków ochrony ubezpieczeniowej i wyłączeń z jej zakresu, zasad dotyczących finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty świadczenia.

* Oświadczam, że podane przez mnie we wnioskopolisie dane są aktualne, prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zatajenia lub podania nieaktualnych lub nieprawdziwych danych odpowiedzialność Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. jest ograniczona zgodnie z art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego. Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych.

* Oświadczam, że otrzymałem informację dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji w Towarzystwie Ubezpieczeń INTER Polska S.A., na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 05.08.2015r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2015 r., poz. 1348) oraz sposobu i trybu rozpatrywania skarg i zażaleń, na podstawie art. 25 pkt 3 ustawy z dnia 11.09.2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1844).

* Wyrażam zgodę na uzyskiwanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, zgodnie z art. 38 ust. 6 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Zgoda dotyczy zawartej umowy ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW / INTER Tour 365 / Świadczenie Dzienne / Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków / INTER Tour.

* Zwalniam lekarzy, lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, również w przypadku mojej śmierci oraz upoważniam je, aby udzieliły Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia, nałogów oraz procesu leczenia w związku z zawartą umową ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW / INTER Tour 365 / Świadczenie Dzienne / Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków / INTER Tour, w szczególności w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku ubezpieczeniowym (ocena ryzyka) i innych dokumentach oraz weryfikacji dokumentów wniesionych w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości (podstawa prawna: art. 40 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r., o zawodzie lekarza i lekarza dentysty).

* Wyrażam zgodę na weryfikację przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, wniesionych przez mnie dokumentów (rachunki, zwolnienia i zaświadczenia lekarskie, karty choroby itp.) oraz dokumentów wydawanych przez placówki medyczne i osoby wykonujące zawód medyczny w celu oceny ryzyka i realizacji świadczenia. Zgoda dotyczy zawartej umowy ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW / INTER Tour 365 / Świadczenie Dzienne / Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków / INTER Tour.

* Wyrażam zgodę na udostępnienie Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia, zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku ubezpieczeniowym i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości w następstwie zgłoszenia zdarzenia ubezpieczeniowego. Zgoda dotyczy zawartej umowy ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW / INTER Tour 365 / Świadczenie Dzienne / Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków / INTER Tour.

* Wyrażam zgodę na uzyskiwanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B od Narodowego Funduszu Zdrowia, danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielali mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa oraz wysokości świadczenia, zgodnie z art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Zgoda dotyczy zawartej umowy ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW / INTER Tour 365 / Świadczenie Dzienne / Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków / INTER Tour.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A.
* informacji handlowych za pośrednictwem elektronicznej formy komunikacji (e-mail)
* Zgoda na otrzymywanie informacji handlowych od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. jest skuteczna jedynie w przypadku udzielenia zgody na udostępnienie danych do tego podmiotu w celach marketingowych.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A.
* informacji handlowych za pośrednictwem elektronicznej formy komunikacji (SMS/MMS)
* Zgoda na otrzymywanie informacji handlowych od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. jest skuteczna jedynie w przypadku udzielenia zgody na udostępnienie danych do tego podmiotu w celach marketingowych.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A.
* informacji handlowych poprzez urządzenia telekomunikacyjne, także z użyciem tzw. automatycznych systemów wywołujących.
* Zgoda na otrzymywanie informacji handlowych od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. jest skuteczna jedynie w przypadku udzielenia zgody na udostępnienie danych do tego podmiotu w celach marketingowych.

Wyrażam zgodę, aby Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A udostępniło moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, wiek, zawód, forma zatrudnienia, dane kontaktowe oraz informacje o rodzajach posiadanych w tym Towarzystwie ubezpieczeń do Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, w celu ich dalszego przetwarzania przez to Towarzystwo w ramach własnych działań marketingowych, co obejmuje m.in. profilowanie klientów w celu poznania ich potrzeb oraz przygotowania dla nich odpowiedniej oferty ubezpieczeniowej.

Wyrażam zgodę, aby Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A udostępniło moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, wiek, zawód, forma zatrudnienia, dane kontaktowe oraz informacje o rodzajach posiadanych w tym Towarzystwie ubezpieczeń do Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, w celu ich dalszego przetwarzania przez to Towarzystwo w ramach własnych działań marketingowych, co obejmuje m.in. profilowanie klientów w celu poznania ich potrzeb oraz przygotowania dla nich odpowiedniej oferty ubezpieczeniowej.

Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe zgromadzone w związku z wnioskiem o zawarcie umowy ubezpieczenia były przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób całkowicie zautomatyzowany, w tym z wykorzystaniem mechanizmów profilowania klientów dla oszacowania wysokości tego ryzyka.

* Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji i dokumentów dotyczących wnioskowanej lub zawartej z TU INTER Polska S.A. umowy ubezpieczenia, w tym OWU oraz dokumentu zawierającego informacje o produkcie a także informacji, o których mowa w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 15.12.2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń, za pomocą środków komunikacji elektronicznej w tym wiadomości SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przez mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.

* Akceptuje informację na temat procedury składania i rozpatrywania reklamacji: [przeczytaj]

Chcę wypełnić ankietę potrzeb ubezpieczeniowych:

zdrowotne: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

mieszkania/domu: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

firmy: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

turystyczne: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

nieszczęśliwych wypadków: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

OC działalności: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

związane z zawodem medycznym: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

gwarancji turystycznych: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości